自律神經失調自我評量表

基本資料

姓名*

電子郵件*

性別*

男性

女性

年齡*

（*）為必要欄位請填寫
本次測驗結果僅用於本協會衛教統計使用

【精神與睡眠】

【精神】您是否出現憂鬱、低潮、恐慌、焦躁、暴怒、注意不集中、記憶力減退?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【睡眠】您是否出現入睡困難、容易驚醒、熬夜晚睡、清晨早醒、半夜頻尿、作夢頻繁、經常打鼾、呼吸中止?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

（*）為必要欄位請填寫

【頭部】

【頭部】您是否出現頭暈、頭脹、頭痛、臉部潮紅、臉部發燙、頭皮發麻?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【眼睛】您是否出現眼睛乾澀、眼睛疲勞、視力模糊、不斷流淚水?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【耳朵】您是否出現耳鳴、耳朵內阻塞感、耳朵潮紅或灼熱感?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【頭部】

【口腔】您是否出現味覺苦澀、口腔乾渴、口腔異物感、舌痛?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【咽喉】您是否出現咽喉異物感、咽喉阻塞感、不斷吞口水?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

（*）為必要欄位請填寫

【胸部】

【肺部】您是否出現不自主深吸氣或嘆氣、呼吸急促、呼吸困難、呼吸不到足夠空氣?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【心臟】您是否出現心悸、心跳加速、心跳不規則、心跳無力感、心跳聲強勁、胸悶、胸痛?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

（*）為必要欄位請填寫

【腹部】

【腸胃】您是否出現噁心嘔吐、腹脹、打嗝、心灼熱(火燒心)、胃痙攣、便秘、腹瀉、肛門感覺異常、便意感頻繁?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

請填寫必填欄位

【泌尿與生殖】

【泌尿】您是否出現頻尿、排尿不順、排尿困難、尿床等症狀?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【生殖】您是否出現早洩症、勃起功能障礙?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

請填寫必填欄位

【四肢與肌肉】

【手部】您是否出現手汗症、手指發麻、上肢麻木、顫抖?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【腳部】您是否出現腳部麻木、感覺異常、肌肉抽搐、肌肉痠痛?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【肌肉】您是否出現肌肉緊繃、肌肉痠痛、無力倦怠感、腰酸背痛?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【末梢與皮膚】

【末梢】您是否出現手腳冰冷、起坐性暈眩、臉部潮紅、血壓起伏?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

【皮膚】您是否出現多汗症、不出汗、圓禿症?*

是，我有其中一項不適症狀，且出現達一週以上

否，我沒有其中任何症狀

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